Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

6.2.3. Синдром циклической (ацетонемической) рвоты

Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

Синдромциклической рвоты у детей (CVS– Cyclic Vomiting Syndrome)больше известен как «синдром циклическойацетонемической рвоты», «ацетонемическаярвота» – заболевание преимущественнодетского возраста, проявляющеесястереотипными повторными эпизодамирвоты, сменяющимися периодами полногоблагополучия.

Определение

Синдромциклической рвоты – патологическоесостояние, при котором пациент испыталминимум три дискретных приступа рвоты,каждый из которых сопровождался болеечем четырьмя эпизодами рвоты в разгарзаболевания.

Теории патогенеза

Поданным CyclicVomitingSyndromeAssociation(США) CVS – полиэтиологическое заболевание,в основе которого лежат нарушениягипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемы (повышение секрециикортикотропин-релизинг фактора) ивегетативной регуляции (симпатикотония).Стрессорная активациягипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемы провоцирует приступы рвоты.

Невызывает сомнения генетическая близостьCVS и мигрени, что подтверждается сходнымиэлектрофизиологическими изменениями.

Перспективнымиявляются представления о CVS, как«митохондриальной болезни», связаннойс мутацией ДНК митохондрий (энергетическихстанций клетки).

Выявленосходство гормональных изменений приCVS и менструальных головных болях, чтоподтверждается эффективностью примененияэстрогенов для профилактики приступоврвоты.

Темне менее, стройная теория этиопатогенезаCVS в настоящее время отсутствует.

Диагностика

ДиагностическиекритерииCVS

(Международнаяассоциация CVS, 2003 г.).

Обязательныекритерии:

  1. минимум 3 типичных рецидивирующих тяжёлых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты;

  2. более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания;

  3. эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 часов) минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и более;

  4. частота приступов менее 2 эпизодов в неделю, в среднем каждые 2-4 недели;

  5. периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности;

  6. отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.

Дополнительныекритерии:

  1. стереотипность (для конкретного пациента, каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам);

  2. возможность самоликвидации (приступы могут завершаться спонтанно и без лечения);

  3. анамнез (случаи мигрени или CVS в семье);

  4. анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.

Дополнительныесимптомы (не у всех больных):

-рвота с примесью жёлчи;

– тошнота;

– боль в животе;

– головная боль;

– неприятныеощущения во время движения;

-повышенная чувствительность к свету ишуму.

Дополнительныепризнаки:

– лихорадка;

– бледность;

– понос;

– дегидратация;

– гиперсаливация;

– социальнаяизоляция;

– потливость;

– повышенноекровяное давление.

Обоснованиедиагноза CVS требует тщательного изученияанамнеза, данных физикального илабораторного исследования, необходимоисключить другие болезни, которые могутвызвать рвоту, сходную с CVS.

Еслиу ребёнка есть все основные симптомыCVS (табл. 14) – диагноз можно считатьустановленным, тем не менее, необходимыдополнительные параклиническиеисследования и тщательный дифференциальныйдиагноз (табл. 15).

Таблица14

Распространенностьосновных симптомов CVS*

Особенности CVSХарактеристика
Соотношение полов: муж/жен55:45
Средний возраст5,3 г
Симптомы
РвотаДо 6 раз в час, с примесью желчи в 76 %, крови в 32 %
Отдельные симптомыЛетаргия в 96 %, бледность в 87 %, лихорадка в 29 %, саливация в 13 % случаев
Гастроинтестинальные симптомыБоль в животе в 80 %, рвота в 78 %, анорексия в 74 %, тошнота в 72 %, диарея в 36 % случаев
Неврологические симптомыГоловная боль в 40 %, фотофобия в 32 %, головокружение в 22 % случаев
Течение заболеванияПродолжительность 23-43 ч., 47 % пациентов отмечают приступы каждые 2-4 недели, эпизоды встречаются ночью или раним утром у 34-60 % пациентов, у 98 % течение приступов стереотипно по времени
Провоцирующие факторыИнфекции в 41% случаев, психологический стресс в 34%, диетические погрешности 26%, менструация 13%, другие провоцирующие факторы – 68%
ПрогнозПродолжительность заболевания 3,4 г, 28 % больных в дальнейшем страдают мигренью
Семейные случаи мигрениУ 82 % пациентов

Примечание.*-из B.U.K. Li, Jennifer Howard. CME:Newhope for children with cyclic vomiting syndrome. ContemporaryPediatrics 2002; 3:121.

Таблица15

Заболевания,с которыми необходимо дифференцироватьCVS*

ЗаболеваниеМетоды дифференциальной диагностики
Пептические поражения ЖКТ (эзофагит, язвенная болезнь)ЭФГДС с биопсией
Аномалии развития (мальротация кишечника, артериомезентериальная непроходимость)Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и тонкого кишечника
Воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона)СОЭ, альбуминемияИсследования кала на скрытую кровьКолоноскопия
Хронический аппендицитСОЭРентгенологическое исследование с бариемАбдоминальная компьютерная томография
Гепатобилиарные расстройстваАЛТ, ГГТПИсследование функции желчного пузыря
ПанкреатитАмилаза, липазаУЗИ органов брюшной полости
Абдоминальная мигрень, абдоминальная эпилепсияКонсультация невролога, ЭЭГ
Повышенное внутричерепное давление (новообразование мозга)Рентгенограмма костей черепа, осмотр глазного дна, КТ или МРТ
Острый гидронефроз, обструктивная уропатияУЗИ почек
НефролитиазАнализ мочи, определение суточной экскреции оксалатов, уратов и др. солей, литогенные свойства мочи 
Аддисонический кризЭлектролиты, кортизол 
Сахарный диабетГлюкоза крови и мочиКетоновые тела 
ФеохромоцитомаКатехоламины, УЗИ надпочечников 
Органические ацидемииPH, HCO3Органические кислоты 
Нарушения окисления жировСоотношение эфир/ свободный карнитин,органические кислоты, кетоны 
Патология митохондрийЛактат, пируват
Нарушения цикла мочевиныNH3 
АминоацидурииАминокислоты 
Острая перемежающаяся порфирия ALA, порфобилиноген 
Гиперфункция гипоталамусаАКТГ, АДГ 
Нарушения кетолизаКетоны (тест должен быть проведен не натощак)  
Синдром Мюнхгаузена (связанный с употреблением рвотных средств)Токсикологическое исследование
Беспокойство, депрессия, симуляцияКонсультация психиатра

Примечание.*изB.U.K.Li,JenniferHoward.CME:Newhope for children with cyclic vomiting syndrome. ContemporaryPediatrics2002;3:121.

Медикаментозноелечение CVS

(рекомендацииCyclicVomitingSyndromeAssociation,США)

Тактикалечения зависит от фазы заболевания(табл. 16).

Началоприступа– фаза ауры (может длиться от несколькихчасов до нескольких минут, или отсутствоватьсовсем), больной способен приниматьлекарства через рот.

Мероприятия:

    1. Антисекреторные препараты – омепразол 0,5 мг/кг/сутки или ранитидин 4-8 мг/кг/сутки в 2 приёма.

    2. Предотвращает рвоту назначение ондасетрона (зофран) в/в 0,3–0,4 мг/кг, внутрь по 4-8 мг каждые 4-6 часов или трописетрона (новобан) в/в медленно 0,2 мг/кг 1 раз в сутки (в России эти препараты не зарегестрированы для лечения детей).

    3. Головную боль эффективно купирует антимигренозный препарат суматриптан (имигран) до 20 мг в виде интраназального спрея (при весе больного более 40 кг) или золмитриптан (зомиг) 2,5 мг внутрь.

Приступныйпериод.Неукротимая тошнота и рвота делаетневозможным любое питье, прием пищи имедикаментов. Дети заторможены, сонливы,по мере усиления рвоты нарастают явлениядегидратации.

Мероприятия:

  1. Инфузионная терапия (5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, с добавлением 4 % раствора калия хлорида).

  2. Противорвотные препараты – ондасетрон внутривенно 0,3–0,4 мг/кг каждые 4-6 часов или трописетрон в/в медленно 0,2 мг/кг 1 раз в сутки.

  3. Для купирования рвоты также эффективны прокинетики – домперидон лингвальные таблетки или внутримышечные инъекции метоклопрамида, дозы препаратов – 1 мг/кг/ в сутки каждые 6-8 часов.

  4. С целью седации и ослабления рвотного рефлекса возможно применение дифенгидрамина в/в 1,25 мг/кг каждые 6 часов или диазепама в/в детям до 5 лет – 0,2-0,5 мг/кг; старше – 1 мг каждые 3-4 часа.

Периодвосстановления.Повышается активность больного,восстанавливается аппетит, восстанавливаетсяводно-солевой баланс. В этот периодрекомендуется постепенное пероральноевосстановление водно-солевого балансаи осторожное расширение диеты.

Межприступныйпериод.Самочувствие пациентов хорошее. Притяжёлом течении CVS в этот период проводитсяпротиворецидивнаятерапия:

  1. ципрогептадин внутрь 0,3 мг/кг/ в день каждые 6-8 часов;

  2. амитриптилин внутрь: детям младше 6 лет 10-40 мг в день, в 6-12 лет по 30-60 мг в сутки, старше 12 лет – 50-100 мг/сутки;

  3. фенобарбитал внутрь 2–3 мг/кг (дозы и кратность введения индивидуальны);

  4. пропранолол 10 мг 2-4 раза в день.

Дозыпрепаратов подбираются строгоиндивидуально, с учётом их эффективностиу конкретного больного и возможныхпобочных действий.

Таблица16

Медикаментозноелечение больных CVS*

Препарат, порядок назначения, дозаЦель,механизм действия
Поддерживающая терапия
Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов с добавлением калияБорьба с дегидратацией, аддисонизмом, нарушением окисления жирных кислот
Дифенгидрамин в/в 1,25 мг/кг каждые 6 часовСедация, противорвотное
Диазепам в/в до 5 лет – 0,2-0,5 мг/кг; старше – 1 мг каждые 3-4 часаСедативное, транквилизирующее, противорвотное
Купирование приступа
Ондасетрон в/в 0,3–0,4 мг/кг, внутрь по 4-8 мг каждые 4-6 часов или трописетрон в/в медленно 0,2 мг/кг 1 раз в сутки, в последующие дни внутрь в той же дозеПротиворвотное средство (5-HT3 антагонист)
Диклофенак 2 мг/кг/сутки внутримышечно каждые 6-8 часовПротивомигренозное действие (НПВП)
Суматриптан до 20 мг интраназально (при весе больного более 40 кг)Противомигренозный 5-HT1D агонист
Профилактическая терапия (если приступ отмечается реже 1 в месяц, медикаменты назначают внутрь 1 раз в день)
Амитриптилин12 лет: 50-100 мг/ день, внутрьПротивомигренозное
Ципрогептадин 0,3 мг/кг/ в день каждые 6-8 часовПротивомигренозное, антисеротониновое, угнетает секрецию АКТГ, повышает аппетит
Домперидон, метоклопрамид 0,5-1 мг/кг/ в сутки в 4приёмаПрокинетический эффект
Фенобарбитал 2–3 мг/кг (дозы и кратность введения индивидуальны)Противомигренозное, противоэпилептическое
Пропранолол 10 мг 2-4 раза в деньПротивомигренозное

Примечание.*- СоставленопоCyclic vomiting syndrome: Evolution in understanding of a brain-gutdisorder. Adv Pediatr 2000;47:117 Li BUK, Balint JP; Sundaram S, LiB: Cyclic vomiting syndrome. e-Medicine Pedi Text (On-line)emedicine.com/ped/topic 2910.htm, 2001.

Источник: https://StudFiles.net/preview/544482/page:35/

Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

Существующие представления об этиологии недиабетического кетоацидоза (НДК) базируются на понимании главного триггерного фактора, а именно относительного или абсолютного недостатка углеводов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

Главным фактором, на фоне которого облегчается развитие НДК, является наличие нервно-артритической аномалии конституции. Но любые стрессогенные, токсичные, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызвать развитие ацетонемической рвоты.

Патогенез

Пусковым фактором развития кетоза является стресс с относительным преимуществом контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного потребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов.

Абсолютный или относительный недостаток углеводов служит причиной стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей. При усиленном липолизе в печень поступает излишек свободных жирных кислот (СЖК). В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА).

В условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза СЖК и образования холестерина, и только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел.

При усилении липолиза количество ацетил-КоА становится чрезмерным, кроме того, ограничивается его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата, вызванным недостатком углеводов. Также снижается активность ферментов, которые активируют образование холестерина и СЖК. В результате этого остается лишь один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

На первом этапе путем конденсации двух молекул ацетил-КоА получается ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту. Последняя, в свою очередь, может легко превращаться в другие виды кетоновых тел — ацетон и β-оксимасляную кислоту.

Синтезированные кетоновые тела либо окисляются, либо выводятся из организма человека почками и легкими. Таким образом, кетоз развивается в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает их утилизацию.

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка.

Во-первых, при значительном повышении уровня кетоновых тел, которые являются донаторами анионов, возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — кетоацидоз.

Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии, вызывающей вазоконстрикцию, в том числе и церебральных сосудов.

Во-вторых, излишек кетоновых тел оказывает наркотическое влияние на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. В-третьих, ацетон является жирорастворителем и повреждает липидный бислой клеточных мембран.

Кроме того, для утилизации кетоновых тел необходимо дополнительное количество кислорода, что может приводить к несоответствию между доставкой и потреблением кислорода, то есть содействовать развитию и поддержанию патологического состояния.

Излишек кетоновых тел раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически манифестирует рвотой и абдоминальным болевым синдромом.

Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата) способствуют более тяжелому течению заболевания, увеличивают продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Диагностические критерии синдрома циклической ацетонемической рвоты (первичного НДК) определены на международном консенсусе (1994 г.).

Обязательные критерии:

  • повторные, тяжелые, отдельные эпизоды рвоты;
  • различной продолжительности интервалы нормального здоровья между эпизодами;
  • продолжительность эпизодов рвоты от нескольких часов до суток;
  • отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, которые могли бы объяснить этиологию рвоты как проявление патологии органов ЖКТ.

Дополнительные критерии:

  • рвота характеризуется стереотипией, и каждый эпизод аналогичен предыдущему по времени, интенсивности и продолжительности;
  • приступы рвоты могут заканчиваться спонтанно и без лечения;
  • сопутствующие симптомы включают тошноту, боль в животе, головную боль, слабость, фотофобию, заторможенность;
  • сопутствующие признаки включают лихорадку, бледность, диарею, дегидратацию, чрезмерную саливацию и социальную дезадаптацию;
  • рвотные массы часто содержат желчь (76 %), слизь (72 %) и кровь (32 %).

В клиническом анализе крови специфические изменения отсутствуют. Гемограмма изменяется в зависимости от характера патологии, на фоне которой возник эпизод кетоза. Чаще всего определяются лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Наиболее типичными изменениями в клинических анализах мочи являются наличие кетонурии от одного плюса (+) до четырех плюсов (++++) по полуколичественной реакции с нитропруссидом и

глюкозурии. Глюкозурия не является обязательным симптомом, но почти всегда возникает на фоне инфузии растворов глюкозы.

Диагностически значимыми являются результаты биохимического исследования крови. При продолжительной и многократной рвоте вследствие дегидратации происходит возрастание гематокритного показателя и показателя общего белка. При значительном обезвоживании может происходить увеличение содержания мочевины крови свыше 8,8 ммоль/л вследствие преренальной олигоурии и гемоконцентрации.

Для первичных НДК, то есть синдрома циклической ацетонемической рвоты, типичной является нормогликемия или умеренная гипогликемия. Вместе с тем у больных с вторичными НДК, которые возникают на фоне периоперационного стресса и голодания, инфекционных заболеваний, может наблюдаться умеренная гипергликемия, которая иногда достигает 6–10 ммоль/л.

В отличие от диабетических кетоацидозов, она непродолжительна, и показатель глюкозы крови быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии. Вдобавок диабетическому кетоацидозу присуща более значительная гипергликемия, которая достигает 12–50 ммоль/л.

Источник: https://zdorovo.live/otravleniya-i-yady/tsiklicheskaya-rvota-opisanie-sindroma-prichiny-simptomy-i-lechenie.html

Циклическая рвота

Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

Синдромом циклической рвоты в период заболевания называется состояние, при котором приступы происходят минимум три раза, с четырьмя и более эпизодами. Приступ длится около тридцати шести часов, но бывает, что он затягивается до десяти дней.

Заболевание протекает в четырех фазах.

Первая считается началом, когда чувствуется тошнота и приближающаяся рвота.

Во второй фазе приступ уже начинается. Появляется рвота, и это не позволяет пить, есть, и принять лекарственные препараты.

Во время третьей фазы начинается период восстановления. Появляется аппетит и повышается активность. Нормализуются кожные покровы, и улучшается настроение.

На заключительной  четвертой фазе заболевание прекращается, и  возвращается  хорошее самочувствие.

Симптомы и причины циклической рвоты

К симптомам заболевания можно отнести:

  • приступы рвоты случаются не менее двух раз в неделю;
  • при обследовании не выявлены причины;
  • в период разгара рвота четырехкратная;
  • минимально проходит по три тяжелых приступа

К дополнительным критериям относятся:

  • боль в животе;
  • неприятные ощущения во время движения;
  • повышенная световая чувствительность;
  • головная боль;
  • рвота с желчью;
  • тошнота;
  • повышение чувствительности к шуму;
  • повышение давления;
  • потливость;
  • понос;
  • лихорадочное состояние;
  • бледность

При появлении одного или нескольких из этих симптомов обращайтесь к врачу.

Состояние циклической рвоты впервые описал более двух веков назад известный педиатр Самуэлем Ги. Сейчас считается, что причиной является нарушение работы надпочечников, гипофиза и гипоталамуса, хотя точная причина до сих пор неясна.

Выявлено генетическое сходство синдрома циклической рвоты с мигренью. Гормональные изменения в организме тоже могут быть причиной. Это подтверждает эффективное применение эстрогенов  для профилактики заболевания.

Спровоцировать обострение могут и следующие факторы:

  • простуда, аллергические реакции, заболевания пазух носа;
  • приступы паники;
  • некоторые продукты (чаще всего это сыр и шоколад);
  • переедание, в особенности перед сном;
  • жаркий климат;
  • укачивание в транспорте или морская болезнь;
  • менструация;
  • физическое переутомление

Циклическая рвота лечение

В начале лечения необходима консультация психолога, психоневролога и невропатолога. Рекомендуется диета, которая исключает употребление копченой, жирной пищи, горячих, газированных напитков и алкоголя. Спать нужно с приподнятой головой и не носить обтягивающую тугую одежду. Не следует заниматься физическими упражнениями и напрягать брюшной пресс.

В начале приступа, когда еще возможно, нужно принять лекарственный препарат. Если заболел живот, то можно принять лекарства, подавляющие образование кислоты в желудке. Во время головной боли назначают препараты от мигрени.

Если приступ у ребенка, то родители должны быть обязательно рядом. Заболевание приводит в обезвоживания, поэтому требуется введение жидкости и электролитов внутривенно.

В период восстановления нужно восполнить водно-солевой баланс и постепенно расширять диету.

В период прекращения приступов назначаются лекарств, предотвращающие их повторение. После приема препарата больного лучше изолировать в тихое и темное место, чтобы он спокойно заснул. Дозы препараты назначаются строго индивидуально. Есть исключение при сахарном диабете и бронхиальной астме.

Синдром циклической рвоты у детей

Синдромом циклической рвоты страдают в основном дети. В Австралии им болеют 2,3%, в Шотландии 1,9%. Российские педиатры крайне опасаются проявлений этой болезни, потому что его крайне трудно диагностировать. Приступ может спровоцировать даже негативная эмоциональная реакции во время просмотра телепередач. Заболевание требует необходимых знаний не только от врачей, но и от родителей.

Во время лечения можно наблюдаться как у педиатра, так и у гастроэнтеролога. Если у вашего ребенка начался приступ, то лучше наблюдаться в стационаре. У некоторых детей приступы рвоты со временем сменяются мигренью.

Заболевание вызывает осложнение в виде обезвоживания, и может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии. В рвотных массах содержится кислота, которая может повредить трубку, соединяющую рот и желудок. Повреждения пищевода могут привести к кровотечению. Рвота разъедает эмаль зубов, что приводит к возникновению кариеса.

Так как заболевание недостаточно изучено, родителям следует записывать все симптомы, в особенности кратность приступов рвоты,  их частоту. Записывайте все диагнозы, которые были выявлены ранее. Необходимо фиксировать изменение аппетита, диет, а также даты волнений и стрессов. Врачу нужен будет полный список всех лекарств и витаминных комплексов, которые вы давали ребенку за последнее время.

Дома нужно создать спокойные и комфортные условия. Примите меры для  нормализации сон и режима дня. Научите вашего ребенка соблюдать спокойствие в необычных и стрессовых ситуациях. В этом может помочь альтернативная медицина и методы обучения биологической обратной связи для снижения риска последующих приступов.

Приступы случаются внезапно, и вы не можете знать о них заранее. Это очень беспокоит детей и может стать причиной насмешек. Общение с другими детьми, страдающими этим синдромом, принятие их положительного опыта и ошибок может существенно помочь. Узнайте у врача о группах таких пациентов в вашем городе.

Ацетонемическая рвота у детей

Виды и причины рвоты у ребенка

Лечение рвоты у ребенка

Рвота у грудного ребенка

У ребенка рвота без температуры 

Источник: http://toshno.net/rvota/251-tsiklicheskaya-rvota

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.